身份證號碼

姓

名

性 別

拼音姓

拼音名

民 族

出 生 日 期

年 月 日

出生地

婚姻狀況

政 治 面 貌

文 化 程 度

聯系電話

戶口所在地址

所屬派出所

家庭現住址

郵政編碼

本 人

身 份

□國家工作人員 □國有大中型企業中層以上管理人員 □其他人員

□國有控股、參股企業中的國有股權代表　□金融、保險系統人員

單 位 全 稱

行政職務

單 位 地 址

聯系電話

前往國家或地區

屬第（ ）次申請因私出國

出

國

事

由

□ 定居 □旅游 □訪友 □探親 □商務 □勞務 □自費留學

□ 單位公派留學 □國家公派留學 □繼承財產 □應聘工作

□結婚 □其他事由

申請

證件

類別

□首次申領護照 □護照延期 □護照補發 □護照換發

護照加注內容：（ ）

護照換發原因：（ ）

原護照號碼 簽發地 有效期至 年 月 日

家

庭

主

要

成

員

稱謂

姓 名

年齡

工作單位、職務

家庭住址

本

人

簡

歷

（從參加工作開始填寫）

如需辦理速遞，請憑申請回執到郵政速遞專柜辦理。

申請編號條形碼

貼 照 片 處

近期正面免冠半身

淡藍色背景彩色照片

照片大小：48x33mm

頭部寬度：21- 24mm

頭部長度：28- 33mm

申請人聲明：

1、本人知道，凡屬于登記備案的國家工作人員申辦因私出國護照必須由單位出具意見，否則，由此造成的一切后果由本人承擔；

2、本申請表格所填內容正確無誤，所提交的身份證明文件和照片真實有效。如有虛假將被追究法律責任。

申請人簽名：

年 月 日

不滿十四周歲的申請人，辦理申請時，須由父母或法定監護人陪同。其父母或法定監護人須作出如下聲明：

本人是申請人的

□父親 □母親

□監護人，依法擁有

對申請人的監護權，同意申請人提出申請，本人的居民身份證號碼是：

聲明人簽名：

年 月 日