備注：1. 填寫上述內容要完整、字(zi)跡清晰(xi) 2. 電話號(hao)碼前請注明區號(hao) 3。在(zai)(zai)(zai)校(xiao)學(xue)生(sheng)請在(zai)(zai)(zai)工作單位名稱處(chu)(chu)填寫在(zai)(zai)(zai)讀(du)學(xue)校(xiao)名稱，單位地址(zhi)處(chu)(chu)填寫學(xue)校(xiao)地址(zhi)，學(xue)校(xiao)聯(lian)系電話及學(xue)校(xiao)負(fu)責人的名字(zi)，職(zhi)務。

本人(ren)(ren)聲(sheng)明：以上所填內容完(wan)全屬實，否則本人(ren)(ren)接受被(bei)取消申(shen)請資格并由本人(ren)(ren)承擔因此造成的所有風(feng)險和損失！

申請日期： 申請人簽名：